Naam verzekeraar*


Adres*


Postcode / Woonplaats*


Afdeling


Naam behandelaar


Schadenummer



Polisnummer


Opdrachtnummer



Schadedatum


Gewenste bezoekdatum
Gegevens Verzekeraar
De gebruiker verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en geen onwaarachtige of onjuiste informatie te hebben verstrekt
De gebruiker verklaart op de hoogte te zijn van en akkoord te gaan met de Algemene Voorwaarden van Schade Service Management.
Vul de code in ter voorkoming van spammail
Click for new image
Soort schade


Verzekerde


Adres


Postcode / Woonplaats


Bezoekadres


Mailadres


Telefoonnummer
Schadedetails
Stuur een bestand
Bestand-1


Bestand-2


Bestand-3
Overig
Soort polis


Verzekerde som


Clausules


Aanvullende informatie en aandachtspunten
Tegenpartij
Naam tegenpartij


Adres


Postcode / Woonplaats


Mailadres


Telefoonnummer
met * verplichte rubriek
Nieuwe opdracht Expertise